Jēkabpils sociālais dienests

4.pielikums

Tirgus izpētes „Mentors darbam ar NEET jauniešiem Jēkabpils pilsētā

 projektā „PROTI un DARI!” Nr.8.3.3.0/15/I/001” noteikumiem

MENTORA APTAUJAS VEIDLAPA (Tehniskais piedāvājums)

 

Vārds, uzvārds _________________________________________________________________

Personas kods:  ________________________

Dzimums ___________    Vecums ___________

Deklarētā adrese ________________________________________________________________

Faktiskā adrese _________________________________________________________________

Kontaktinformācija: e-pasts ______________________________________________

mobilais telefons _____________________  darba telefons________________________

Izglītība _______________________________________________________________________

Darba vieta un amats ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Intereses, vaļasprieki ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

* * * * * * *

Lai novērtētu Jūsu iesaistes iespējas projektā „PROTI un DARI!”, Jums ir jāatbild uz papildus jautājumiem un jāsniedz informācija par sevi!

 

Kādēļ Jūs vēlaties kļūt par mentoru? ____________________________________________________________

Vai Jums ir iepriekšējā pieredze brīvprātīgajā darbā, darbā ar jauniešiem, sociālajā darbā vai arī citā līdzīgā jomā?

• Jā (lūdzam, paskaidrot)___________________________________________________
• Nē

Vai Jūs esat ticis tiesāts par noziedzīgu nodarījumu izdarīšanu?

• Jā (lūdzam, paskaidrot)___________________________________________________
• Nē

Kādam jaunietim Jūs justos kompetents kļūt par mentoru? (atzīmēt visus atbilstošos rādītājus!)

• Dzimums: sieviete
• Dzimums: vīrietis
• Vecumposms: 15-17 (nepilngadīgs)
• Vecumposms: 18-21
• Vecumposms: 22-25
• Vecumposms: 26-29 
• Jaunietis ar invaliditāti (redzes traucējumi)
• Jaunietis ar invaliditāti (dzirdes traucējumi)
• Jaunietis ar invaliditāti (kustību traucējumi)
• Jaunietis ar invaliditāti (garīga rakstura traucējumi)
• Jaunietis ar invaliditāti (cita veida invaliditāte)
• Jaunietis ar ārvalstu izcelsmi, migrants
• Jaunietis, kas cietis no prettiesiskām darbībām
• Jaunietis, kas tiesāts par prettiesiskām darbībām
• Jaunietis, ar atkarībām
• Izglītība (nepabeigta pamatskola)
• Izglītība (pabeigta pamatskola)
• Izglītība (nepabeigta vidējā izglītība)
• Izglītība (pabeigta vidējā izglītība, nepabeigta augstākā, pabeigta augstākā)
• Bez darba pieredzes
• Ar negatīvu darba pieredzi
• Cits (lūdzam, norādīt) ___________________________________________________

Cik stundas vienas nedēļas ietvaros laika Jūs varētu veltīt, lai tiktos ar jaunieti un sniegtu viņam atbalstu individuālās pasākumu programmas īstenošanā?

• 1 stunda
• 2 stundas
• 3 stundas
• 4 stundas
• Pēc vajadzības
• Cits (lūdzam, norādīt) ___________________________________________________

Kādā laikā Jūs varētu tikties ar jaunieti? (atzīmēt visus atbilstošos rādītājus!)

• Darba dienās laikā no plkst.8-14
• Darba dienās laikā no plkst.14-18
• Darba dienās laikā no plkst.18-21
• Citā laikā darba dienās, lūdzam norādīt aptuvenu laiku no plkst.____ līdz ____
• Brīvdienās
• Pēc vajadzības
• Cits (lūdzam, norādīt) _____________________________________________________

Kādas valodas Jūs pārvaldāt? (atzīmēt visus atbilstošos rādītājus!)

• Latviešu valoda
• Krievu valoda
• Citas valodas (lūdzam, norādīt) ______________________________________________
• Zīmju valoda

 

Norādiet jomas, kurās Jūs jūtaties kompetents (piemēram, rokdarbi, automehānika, grāmatvedība, ēst gatavošana, lauksaimniecība, sporta, māksla)?

• _____________________________________
• _____________________________________
• _____________________________________

* * * * * * *

Lūdzu norādiet trīs personas, kuras var sniegt par Jums atsauksmes!

1. Personas vārds, uzvārds, amats __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Kontaktinformācija ______________________________________________________________

 

1. Personas vārds, uzvārds, amats __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Kontaktinformācija ______________________________________________________________

 

1. Personas vārds, uzvārds, amats __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Kontaktinformācija ______________________________________________________________

 

Apņemos ievērot konfidencialitāti, veidot ētisku un cieņpilnu attieksmi pret mērķa grupas jaunieti un speciālistiem, ar kuriem sadarbošos projekta „PROTI un DARI!” ietvaros.

Atļauju pārbaudīt sniegto informāciju par manu sodāmību Sodu reģistrā.

 

________________________ / Mentora vārds, uzvārds/

                                                                 (paraksts)

Vārds, uzvārds vai nosaukums*
Paraksts
Datums

 

* Ja piedāvājumu iesniedz juridiska persona, tad jānorāda arī amatpersonas vārds, uzvārds, ieņemamais amats.